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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0106053FB9E67E61
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
階段昇降訓練中、右手で手すりを把持し、理学療法士が左肩前面から転倒予防に手を添えて病棟階段の昇りを行った。踊り...
事例区分:事故
事例ID:A013B8D67503B87E6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は心窩部痛のため救急外来を受診、当直医より採血とルートキープのオーダーあり、左上肢前腕、橈側の静脈より留置...
事例区分:事故
事例ID:A0162A86E2ABEFA49
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術体位は腹臥位を予定しており、褥瘡予防として顔・胸部・腸骨部・膝にジェントルロールを貼付した。13時22分に...
事例区分:事故
事例ID:A01D2907BFF1DE4B4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.体外式ペーシング挿入のため、エコーガイド下で右内頸静脈を穿刺した。 2.内筒への逆血は確認出来るものの、外...
事例区分:事故
事例ID:A01EF7C1026D69272
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下左下葉切除術が終了し抜管前のガーゼ遺残確認のレントゲンで糸らしきものを左上葉周囲で発見した。タイムアウ...
事例区分:事故
事例ID:A02DCE738AB162776
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前処置として看護師2名(男性の膀胱留置カテーテルは初めて行う看護師とeducator看護師)で膀胱留置カテー...
事例区分:事故
事例ID:A0354B982B93ED96F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膀胱腫瘍の症例に対し、経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。後期研修医への手術教育のために、腫瘍の表層の切除は後期...
事例区分:事故
事例ID:A03FE2D7DEAFE2405
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、回復室で待機中、患者が胸の不快感を訴えたため呼吸状態を観察した。生体モニターを装着、SpO2、93%。回...
事例区分:事故
事例ID:A040224706F7EF4CB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼硝子体注射を施行した。注射施行過程は、科内で決められた手順通り施行しており、特に大きな問題はなく、処置終了...
事例区分:事故
事例ID:A063EF711B8794D27
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上腕骨骨幹部骨折に対し骨折観血手術を実施、手術当日は術後半覚醒のため神経麻痺について評価できなかったが、翌日診...