事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0098E47513CB1768
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時30分、看護師は面会中の母親と面談中の主治医より児の口腔内吸引を依頼された。看護師がそばに行くと児は左側...
事例区分:事故
事例ID:A011ABC4B87715B71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的膀胱切除術実施。翌日、生食100mL+ヘパリン10000単位を8mL/hで開始の指示あり。看護師はカル...
事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A0162A86E2ABEFA49
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術体位は腹臥位を予定しており、褥瘡予防として顔・胸部・腸骨部・膝にジェントルロールを貼付した。13時22分に...
事例区分:事故
事例ID:A01A130E4D761CAC3
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者(深夜勤務者)は、前(準夜)勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:事故
事例ID:A01D2907BFF1DE4B4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.体外式ペーシング挿入のため、エコーガイド下で右内頸静脈を穿刺した。 2.内筒への逆血は確認出来るものの、外...
事例区分:事故
事例ID:A01EF7C1026D69272
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下左下葉切除術が終了し抜管前のガーゼ遺残確認のレントゲンで糸らしきものを左上葉周囲で発見した。タイムアウ...
事例区分:事故
事例ID:A020CFCC92DD88568
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
10:30、看護師がオムツ交換のため左側臥位に体位変換をした時、患者から「痛い」と訴えがある。看護師は左側臥位...
事例区分:事故
事例ID:A0220DEA5F7DDC119
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7時患者「右わき腹が痛い」と話された。日勤担当看護師、主治医に連絡。胃管交換後、挿入部位確認も伴い、胸部レント...
事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...