事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A10B6D17DF7A77A58
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
13:45〜酸素飽和度はセントラルモニター上、測定されていない。 14:35、吸痰洗浄水の交換目的にて看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A38F01F2BED79E236
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後の頭部単純CTで,右前角の脳室ドレナージが深く挿入されていた。外板より12cm挿入であったため,病棟で5c...
事例区分:事故
事例ID:A76ADEE2540E42472
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肝内胆管癌・多発肝門部胆管狭窄でBSC、転院調整中の70代女性。外泊から帰院し、倦怠感・下肢浮腫増悪の訴えあり...
事例区分:事故
事例ID:A801740E889506A68
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が看護師付き添いのもと売店に買い物に行った。売店での購入物品は鍵付きロッカーに入れた。その後患者はしばらく...
事例区分:事故
事例ID:A9798254C124138FD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
△/10、23時ころ不眠に対し本人と相談しサイレース点滴投与するが、一時間毎に寝たり起きたりする。  △/11...
事例区分:事故
事例ID:A97DA9B9DC155D627
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.○/1間質性肺炎の急性増悪、続発性気胸に対して加療中であった。 2.続発性気胸に対し右胸腔ドレーン留置中で...
事例区分:事故
事例ID:AA066FE28935F9907
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
脳性麻痺およびその合併症で当院入院中。胃瘻を用いた栄養管理を行っており、誤嚥を繰り返していた。今季のインフルエ...
事例区分:事故
事例ID:AA2A7D16BF394D0BE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVポート造設の処置中、SpO2が徐々に低下し心停止に至った。もともとDNAR取得しており、家族に電話連絡しこ...
事例区分:事故
事例ID:AB053BAC7FEC90979
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
発生日当日4時40分ごろ大きな物音がするため訪床すると、トイレの段差に両足が乗った状態でトイレの外で仰臥位で倒...
事例区分:事故
事例ID:AB21289692B2C1B11
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・心電図モニター装着ししバイタルサイン測定を実施した。 ・看護部当直と当直医師にコールした。 ・バッグバルブマ...