事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE6398313E66D70D8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低左心機能・中等度大動脈弁狭窄症のある患者に対する心室頻拍に対するカテーテルアブレーション施行中、血圧低下を認...
事例区分:事故
事例ID:AC38F046020A35346
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.診療看護師がベッドサイドのエコー下で右上腕からPICCシングルカテーテルを挿入し28cmで固定した。自然滴...
事例区分:事故
事例ID:A5791DF447389A7BA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTGBD針で胆管を穿刺し、暗褐色胆汁の流出を確認。造影で針が胆管内にあることを確認後、ガイドワイヤーを挿入。...
事例区分:事故
事例ID:A6D433B3A9F79C954
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、看護師1は内服薬と経管栄養注入のため訪室。EDチューブが閉塞しており、当直医へ連絡した。看護師2が処置室...
事例区分:事故
事例ID:AE7F286A9EC42474B
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.15時ごろリハビリに行くため、理学療法士が付き添っていた。 2.本人が病棟のトイレに入り、理学療法士がトイ...
事例区分:事故
事例ID:A5D34B34EE6B6D41A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
23:20、当該患者の病室の隣の部屋で患者対応中、ドンと大きな物音がしたため訪室。ベッドの横に腹臥位の状態で転...
事例区分:事故
事例ID:AAA738EB2293DF3FA
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は化学療法を受け当日退院予定であった。ADLは自立していたが、化学療法後から発熱が見られ前日は39.0度台...
事例区分:事故
事例ID:A3EE435FD0D0A14C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:事故
事例ID:AC9633EC14A176815
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2時、看護師がAライン抜去した。抜去後5分間用手圧迫し止血確認をした。止血されていたためステプティを貼付した。...
事例区分:事故
事例ID:AFECB4BADDD796F74
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17時10分、居室訪問した看護助手から患者が包丁で手を切ったようだと報告あり。漬物の入った袋を右手で持ち、宙で...