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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00ABA5658B129E23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離StanfordAにて緊急手術を施行する。術後3日目、両側無気肺と胸水を認め、酸素化改善のため胸...
事例区分:事故
事例ID:A01FE8ADA1C0FB927
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸乳頭部腫瘍 パピレクトミー後の膵炎合併でENPDチューブ挿入中の患者がせん妄症状認めており、ENPDチ...
事例区分:事故
事例ID:A032C61AE227F6F85
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による吻合術を受け、術後1日目、人工呼吸器管理をしておりプロポフォールとデクスメデトミジンで鎮静、...
事例区分:事故
事例ID:A041F04508F0F533A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
黄疸が出現し前医でERBDを試みたがチューブの挿入が困難であった。当院で加療のため入院となった。ERCP施行し...
事例区分:事故
事例ID:A051B40901A045A8C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ESD終了直後より、疼痛・嘔気・吐血あり。緊急CTにより消化管穿孔を確認した。当日緊急手術施行(開腹胆のう摘出...
事例区分:事故
事例ID:A05A27FFA66A119C9
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は2年前に食道癌のため食道亜全摘、胃管再建術を受けており、自宅で食後に度々嘔吐していた。 10時16分頃か...
事例区分:事故
事例ID:A088A463AB5C992E7
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
術後3ヶ月経過し、人工肛門閉鎖前に内視鏡検査を行うことになった。鎮静にはドルミカム3.5mg、ソセゴン7.5m...
事例区分:事故
事例ID:A08D86B5969D4D682
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性腎不全あり。○月3日より呼吸困難・倦怠感・吐き気自覚あり。アシドーシス・高カリウム血症・貧血あり緊急入院と...
事例区分:事故
事例ID:A097D34891475236C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は,総胆管結石で他病院にて内視鏡治療を2回行ったがうまくいかず,当院に紹介となった。総胆管結石は2cm大の...
事例区分:事故
事例ID:A099BC8230EC34D23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵臓癌でERCP施行しステント挿入した。翌日から食事開始し2日後夜間帯から多量に吐血2回し当直医と相談し禁食と...