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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0439FED9D6FE2881
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自宅にて失神あり。一時的に意識消失し転倒。頭部外傷あり。他院に搬送され、頭部外傷・洞不全症候群と診断あり、精査...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F07A07C94B88F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSで循環動態を管理中、医師の電話による口頭指示でPCPSのFiO2設定変更の指示と15分後に血ガス採取を...
事例区分:
事故
事例ID:
A133B79773C63C773
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者には、陳旧性心筋梗塞による心室頻拍・心室細動の治療目的でICDが植え込まれており、5〜6ヶ月毎の定期的なI...
事例区分:
事故
事例ID:
A18C3FBB787FFA041
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EA2B1AB598025E0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知の低下により自分でモニターを外すことが多く、装着してもすぐに外してしまう。当日もモニターの心電図が21時ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F42B5ABCBE0C7FE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠38週、他院で帝王切開の麻酔導入時にCPAとなり13:50当院に到着。救急棟アンギオ室で蘇生処置を続けなが...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D39A685B3DA2F9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎で緊急入院となった維持透析中の患者。入院直後に急遽透析を行う必要があり、透析室にて透析を行った。透析開始時...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DE52B450C5E49F7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レーザーシステムのキャリブレーションを開始したが，不具合のためシステムを使用できる状態とならなかった。システム...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A5C5CCABA124E88
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈離断症に対し手術、同年大動脈弓形成術、心内修復術、大動脈弁下狭窄解除術施行、以降他院でフォローされていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BD9E8E0811B75F8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着中であり、MRI検査用の人工呼吸器につなぎ替えて，医師A、医師B、ME、看護師と接続や機器の動...
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