事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01A0F4CDD2717F4D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.18:00、上下肢の動きが著明で起き上がり行動見られ、看護師2人で対応していた。RASS1〜2 両上肢を抑...
事例区分:事故
事例ID:A01FE8ADA1C0FB927
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸乳頭部腫瘍 パピレクトミー後の膵炎合併でENPDチューブ挿入中の患者がせん妄症状認めており、ENPDチ...
事例区分:事故
事例ID:A0240B719E1ED146B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:事故
事例ID:A032C61AE227F6F85
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による吻合術を受け、術後1日目、人工呼吸器管理をしておりプロポフォールとデクスメデトミジンで鎮静、...
事例区分:事故
事例ID:A04D886969156672E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院にてTAPVC repair (direct anastomosis)、ASD direct closur...
事例区分:事故
事例ID:A069C64FEFDEB6A65
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:事故
事例ID:A0987E05700034852
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICCカテーテルの閉塞。 化学放射線併用療法の患者。PICCカテーテルを使用し輸液施行していた。クリティカル...
事例区分:事故
事例ID:A0A7D5D6D6B103E51
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
Day13、クランプ中の経皮経肝胆嚢ドレーン開放の指示があったため、固定されていたハイラテを剥がし挿入部を確認...
事例区分:事故
事例ID:A0B974B01724E0BD9
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11:00、卒後2年目看護師が注入の為、前日に挿入した胃管から空気を注入したところ腹部で気泡音が確認できな...
事例区分:事故
事例ID:A0BD3A163A15E4C7B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...