事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00B3BFAB0F289899
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
Aユニットと、Bユニットが分かれている病棟。18:40、看護師2名がBユニットで夕食後薬与薬中にAユニットより...
事例区分:事故
事例ID:A01C729824F21D8EB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
深頸部膿瘍術後に嚥下障害となり、胃瘻および気管カニューレで管理をしている患者。患者は透析を行っており今回シャン...
事例区分:事故
事例ID:A01FE8ADA1C0FB927
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸乳頭部腫瘍 パピレクトミー後の膵炎合併でENPDチューブ挿入中の患者がせん妄症状認めており、ENPDチ...
事例区分:事故
事例ID:A022BA69D24A7B054
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院翌日に左上腕動脈より穿刺を行い、左下肢の閉塞病変にステント留置する。術直後は問題無かったが、4 日後に穿刺...
事例区分:事故
事例ID:A0240B719E1ED146B
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
10時20分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:事故
事例ID:A03990144F3F8875E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術は問題なく経過。DRN挿入中、肋間閉鎖時、筋膜を3分の2閉創時の計3回ガーゼカウントを実施し、全て一致して...
事例区分:事故
事例ID:A041969005CDB5107
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、医師が胸部レントゲン写真を撮影し体内遺残がないことを確認したが、その際に見落としがあり術直後の段階では発...
事例区分:事故
事例ID:A046B6EC5EDE732D6
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
CT造影検査で喘息の既往がありグレード1対応されるべき患者に対応がされず、アナフィラキシー症状が出現、入院とな...
事例区分:事故
事例ID:A04C20BB55E9AB316
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:00、処置室に入室。ソセゴン1A、ドルミカム1A使用して鎮静するが、覚醒するためラボナールを数回に分けて...
事例区分:事故
事例ID:A060162023DCC6300
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
癒着性イレウスに対して腸管狭窄部形成術施行したが改善乏しく、再手術を行い、胃空腸再吻合術を行った。術後より血圧...