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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0564CFF554DBD7FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
職員のインフルエンザワクチン接種の為,事前に感染症科指導医の元初期研修医がインフルエンザワクチンを相互に実施し...
事例区分:事故
事例ID:A0E14D73F8C55C6D6
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
MSI検査キットを用いた腫瘍組織の検査結果はMSI陰性と報告された。本症例は以前に実施した腫瘍組織の遺伝子解析...
事例区分:事故
事例ID:A1629E34EC5A30D07
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
腎生検目的で入院となった。病棟薬剤師が入院の持参薬内に休薬の必要な薬剤(高脂血症薬)があり,休薬せずに服薬され...
事例区分:事故
事例ID:A255C716BC90F2CFB
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
妊娠38週6日、計画無痛分娩目的で入院。 入院2日目7:47、アトニン投与再開。BT37.7、W18,300、...
事例区分:事故
事例ID:A287CFA1D8AE7CC60
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低心機能状態・慢性心房細動でこれまで複数回心不全増悪で入院歴がある。先月下旬より前医で心不全増悪に対して入院加...
事例区分:事故
事例ID:A3355D71C3387C5A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植5ヶ月後の外来受診によるフォロー中の患者。免疫制御剤としてプログラフ・セルセプト・プレドニンを内服中...
事例区分:事故
事例ID:A338AD0809F828BAF
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
老人ホーム入所中で寝たきりの状態である外来患者。患者自身の診察は終了したが、行動が落ち着かず目が離せないため、...
事例区分:事故
事例ID:A3AEC5362996C1208
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.当該患者はパーキンソン病、起立性低血圧、認知症の70歳代男性。施設入所中であったが、妄想、不穏、興奮、起立...
事例区分:事故
事例ID:A405EC8271533BEB9
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
膿胸、繰り返す腸閉塞にて入院中の患者に対して高カロリー輸液を投与したが、血糖確認を怠ってしまい、著明な高血糖を...
事例区分:事故
事例ID:A67D81C60DA917F69
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心肺停止となり救命処置にてROSCし、人工呼吸器管理。昇圧剤等の薬剤投与のため、上級医指導の下エコーガイド下に...