事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0564CFF554DBD7FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
職員のインフルエンザワクチン接種の為,事前に感染症科指導医の元初期研修医がインフルエンザワクチンを相互に実施し...
事例区分:事故
事例ID:A097140A3F764B6E0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、肝細胞癌に対しサイラムザ点滴静注液の初回投与目的で入院となった。入院当日の午前中に主治医より患者・家族...
事例区分:事故
事例ID:A17E55409B4D95EC5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟処置室で抗がん剤治療の髄腔内注射を静脈麻酔下で実施する際、ミダゾラム3mgで導入し、体動を認めケタラール2...
事例区分:事故
事例ID:A1D5EBA820F46D6DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・肝芽種に対する自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法後(他院)の骨髄異形成症候群(MDS)に対して、当院で同種...
事例区分:事故
事例ID:A1F49D51B22C0C811
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
結節性硬化症にて他院神経内科通院、両親が在宅介護をしていた。意識障害を伴う痙攣は10年以上なかった。元々コミュ...
事例区分:事故
事例ID:A3355D71C3387C5A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植5ヶ月後の外来受診によるフォロー中の患者。免疫制御剤としてプログラフ・セルセプト・プレドニンを内服中...
事例区分:事故
事例ID:A33FA12592DEB30DB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発性多発軟骨炎で加療中の患者でステロイドPSL30mgから治療を開始し,漸減に伴いMTXを併用している経過で...
事例区分:事故
事例ID:A52D8CA29E0615892
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、敗血症による心不全のため病棟からICUへ転棟した。転棟後、医師は持続透析が必要と判断し、透析時の灌流血...
事例区分:事故
事例ID:A9C4848FF1D8FA6C2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がオキファスト2mg/0.2ml 皮下注射を指示し、看護師Aに手渡した。看護師Aは医師と内容確認した際にオ...
事例区分:事故
事例ID:AFA86C00CE789CC6B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期予防接種スケジュールが生後3ヶ月以降とされている4種混合ワクチン(ジフテリア、百日咳、破傷風、ポリオ)を、...