事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0491C77C557B926B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．15時30分頃、左上腕皮下にペンローズドレーン2本挿入し、縫合糸でドレーン1ヶ所結紮し皮膚に固定した。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A04D886969156672E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院にてTAPVC repair (direct anastomosis)、ASD direct closur...
事例区分:
事故
事例ID:
A13913AB5485910A8
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知障害、嚥下障害があり、NGチューブを留置している患者のチューブ交換の際に、チューブが気管内へ誤挿入され、そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2447D18E65F19480
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術前体位固定後にシャント音を確認した。 2.腹腔鏡下手術であり、手術中にヘッドアップ、ヘッドダウンなどをす...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E5435882424CAE3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈路確保困難なためCVC挿入。ひだり内頚静脈穿刺としたが血管の高度虚脱あり穿刺に難渋。3回目の穿刺でCV...
事例区分:
事故
事例ID:
A30822C97C97914B4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故前日、大後頭孔減圧開頭術および後頭蓋拡大術施行、術中スパイラルチューブ使用（11cm固定）、術後ICUでも...
事例区分:
事故
事例ID:
A508513FE3988669C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析中の患者。透析液を吊るした点滴台を高く設定したが、直後に点滴台が下がってしまいジョイント部に注液バッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AC80B4272F13A94
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が胃管を挿入し、ポータブルレントゲンにて胸部レントゲン撮影を依頼していた。しかし、レントゲン撮影前に経管栄...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A5DEC31F82007FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月13日、胃ろう交換を実施した。この時に胃ろう部からの漏れ防止のため医師の指示でバードガストロストミーチュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D955192FB8F16EB
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜初期研修医＞ 抗癌剤実施前日に血管確保し負荷投与を開始していた。夜間患者の寝返りと共に留置針が抜去されてしま...
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