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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A051A906E6B0777E0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:事故
事例ID:A05F8BE6AC8E6137F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7時にオムツ交換時に膀胱留置カテーテル留置を確認した。7時44分頃、離床センサー反応あり訪室時に患者がベッドで...
事例区分:事故
事例ID:A18D9F2ABD4ABA8B6
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.左鼠径部よりCVシングルカテーテル挿入、30cm固定、皮膚損傷予防のためカテーテルの下にアンダーラップテー...
事例区分:事故
事例ID:A21960D4A7FA9B2D0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
難治性てんかんに対し焦点切除目的で入院となった。入院4日目に脳葉切除術施行し尿道カテーテルを留置した。翌朝に廊...
事例区分:事故
事例ID:A23B6D184488EF811
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/10、術後血腫形成あり、同日に緊急血腫除去術施行。○/13、皮弁の縫合術施行。○/14、19:00に左足背...
事例区分:事故
事例ID:A35C8EB502123DC9E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害にて来院。レベル低下(JCS100 GCS1−2−5)、左上下肢麻痺、右顔面神経麻痺、CTにて右視床出...
事例区分:事故
事例ID:A3EBD5E1092587622
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室で、術後レントゲン撮影のため放射線技師が天吊りモニターを動かしたところ、点滴台に接触し転倒した。転倒した...
事例区分:事故
事例ID:A3EE435FD0D0A14C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:事故
事例ID:A486C2FB97F4DBEC9
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に卵巣癌に対して子宮全摘術+両側付属器摘出+骨盤内リンパ郭清術施行。3年前のMRIにより腹膜播種疑い、化...
事例区分:事故
事例ID:A648DC07770D3B3FE
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテルの断裂。清拭ケア後の更衣の時に体位変換した際、腎瘻カテーテルがベッド柵に挟まり、カテーテルが断裂...