事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A130E4D761CAC3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者（深夜勤務者）は、前（準夜）勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FA731CFD3E9ACD5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師のエコー後シーネ交換を行おうとした際に、PD注液カテーテルの先端がシーツにあることを発見し、事故抜去されて...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C779CD8A5FE9615
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ブロビアックカテーテルよりシクロホスファミドを投与したが、投与後15分後にCVの抜去や長さの変更は見られなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A475FCA8D741BC12C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入後ベッドを９０度回転させることになっていた。ベッドを回転させたときに、麻酔回路のチューブの長さが足りず...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F0583ABF8A764E0
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者、ウォーターシールから-10cmH2Oで持続吸引の指示がでたため、開始するとリークあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F0ACAF1D65551A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱瘻入れ替え。1日2回膀胱瘻洗浄していた。シャワーで濡れていたため固定実施されていた。2回目洗浄した際に膀胱...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A140EE6614BFBA5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時に検温に行き、イレウス管の挿入部を確認すると100cm固定のはずが25cmほど抜けており約75cmとなっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A715B980CE878839F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.入浴後、濡れた気管カニューレの固定紐の交換を看護師2名にて実施していた。気管カニューレが抜けやすい患者であ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA816635750DA44AE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．4時30分、人工呼吸器の「回路外れ」アラームが鳴り訪室する。うつぶせの状態で泣き呼吸器回路が右下肢に巻き付...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0C2917DB1BF8F5F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9:15、外科医師2名とカニューレ交換実施。本人は仰臥位。カニューレテープは使用していたものをそのまま使用した...
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