事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0439FED9D6FE2881
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅にて失神あり。一時的に意識消失し転倒。頭部外傷あり。他院に搬送され、頭部外傷・洞不全症候群と診断あり、精査...
事例区分:事故
事例ID:A18C3FBB787FFA041
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:事故
事例ID:A3A5C5CCABA124E88
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈離断症に対し手術、同年大動脈弓形成術、心内修復術、大動脈弁下狭窄解除術施行、以降他院でフォローされていた...
事例区分:事故
事例ID:A41CC037FE38A5D10
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨盤側人工関節(カップ)に設置するポリエチレンライナーには通常32mm内径のものを使用するが、誤って36mm内...
事例区分:事故
事例ID:A5032D48F54E95DA8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション後に病棟にてモニター観察を行っていた。しかし、1時間後バイタル測定の15分後から約2時間モニター...
事例区分:事故
事例ID:A5D4B357A1D02BCC3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・○/6、PCI施行後、集中治療室にてPCPS管理中の患者。 ・PCPSを導入する前にプライミングマニュアルを...
事例区分:事故
事例ID:A768E7616761793D4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レスパイト目的入院3日目。日中はサーモべントで過ごしている。夜間のみ呼吸サポートのため在宅用人工呼吸器(加湿器...
事例区分:事故
事例ID:A8600C71950E63832
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左肺がんに対する左上大区域切除、リンパ節郭清中。自動縫合器(EndoGIA45White)で肺動脈を遮断・切離...
事例区分:事故
事例ID:A93502102E6A92206
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デンタルフロスで連冠を結んで落下しないようにして、咬合調整していたが、フロスがあると咬合調整が困難となったため...
事例区分:事故
事例ID:ACACB1224DC1F72D7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院29日後の23時27分セントラルモニタのアラームが鳴ったため看護師が確認するとHR50台でAライン圧低下と...