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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06DC6F0910DAE924
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事故前日の11時台に出生した1600g台の女児。体温管理のため保育器に収容し、体温センサーを腋窩に貼付していた...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BB46178CEF9D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...
事例区分:事故
事例ID:A4FC2A178055265C3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅呼吸管理、経腸栄養管理中、肺炎、膵炎の診断で入院治療が行われていた。入院加療中に敗血症性ショックに対し、0...
事例区分:事故
事例ID:AA60F703294E4B0C0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
浸潤麻酔のカートリッジ交換の際、キャップが外れて注射器を支えていた手元がぶれ、左手小指第2関節の下部に針先が刺...
事例区分:事故
事例ID:AB8982B5C9C147154
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
初療室への移動中に酸素ボンベが開栓しておらず、酸素が投与されていなかった。幸い、ルームエアのままでもSpO2が...
事例区分:事故
事例ID:ACED81442F587641B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:00、CVポートから輸液、塩酸ドパミン投与中の患者。ポンプアラームにて看護師が訪室し、ルート内の気泡を取り...
事例区分:事故
事例ID:ADC7367637B2F0B20
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務帯22:00頃、看護師が、吸引を行うためにバイトブロックを挿入、固定はしていなかった。翌日5:05、患...