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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00720D1E735BE9EE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
切除標本摘出後のRoux-Y再建時に、挙上空腸が360度捻じれている状態で食道空腸吻合を行った。 空腸虚血壊死...
事例区分:事故
事例ID:A08CE7C5E390B51B7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
完全房室ブロックに対して、新規に経静脈的ペースメーカー植え込み術を施行。術中には特に明らかな合併症無く経過し、...
事例区分:事故
事例ID:A11A4D3257B5FFB29
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術当日全身麻酔導入後、術前手術部位決定の最終確認のためCT室に移動するため、担当麻酔科医がジャクソンリース回...
事例区分:事故
事例ID:A12F1B772A97C395E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:00〜全身麻酔下でアブレーション開始。12:00頃急な血圧低下あり、心臓内エコーで確認したところ心嚢液貯留...
事例区分:事故
事例ID:A1A975DE6F4C4D231
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経口からバッグバルブマスクによる用手換気を試みたが、換気できなかった。16時37分に消化器外科(主診療科)に連...
事例区分:事故
事例ID:A1F7052F2985BEE40
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下肝左葉・尾状葉切除術において左肝管の処理の際に、温存すべき右肝管と総胆管の一部を巻き込んで左肝管を切離...
事例区分:事故
事例ID:A2C572ABEDE142A8F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・遠位胆管癌の診断で開腹手術で膵頭十二指腸切除を施行。 ・肝十二指腸間膜の処理で温存すべき肝動脈の確認を行って...
事例区分:事故
事例ID:A2D8F6F4227881708
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下咽頭後部癌に対して下咽頭喉頭頚部食道摘出術を行い、永久気管孔を作成し、空腸による食道再建術を施行した患者。永...
事例区分:事故
事例ID:A3CD771C70C841BBE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
水道水を消化管腔内に注入し、浸漬下で浮遊したポリープの茎にかける作業を、60個のポリープに対し2時間かけて行っ...
事例区分:事故
事例ID:A42A26ACB60740E3B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.子宮筋腫核出術目的にて入院し、翌日、腰椎麻酔下にて手術を開始した。 2.経膣にて子宮鏡を子宮腔内に挿入し、...