事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A26D2C5D616AB4C1C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嚥下機能、呼吸状態が変動する患者で、経鼻胃管が留置されていた。以前から嚥下機能の状況により、内服薬の投与は看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A36AB446EEE91BE5D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無痛分娩のため、看護師Aと看護師Bは硬膜外投与指示であるポプスカイン＋生食を50mlの青シリンジに作成し分娩室...
事例区分:
事故
事例ID:
A37A38F1AFCB57304
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受け、当該看護師は指示書を確認したが、指示書に「点内注」の指示、コメントに「生食へ」と記載があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A535D7453D3A09556
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/17に後腹膜腫瘍に対する手術治療を行い、その後も徐脈性失神等の術後管理を行っていた。○/21午前10時過ぎ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D58964399EE203F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日、経口摂取不良のため経鼻胃チューブが挿入、経管栄養が開始となった。外科医師は内服薬に粉砕指示を入力して...
事例区分:
事故
事例ID:
A71B4523DEBA03063
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺扁平上皮癌の患者に対して実施されていた化学療法によって、副作用である吃逆が見られた。そのため、看護師は医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A82CCFB98E35D6F48
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜初期研修医＞ 全身ガリウムシンチ検査のためクエン酸ガリウムを静脈注射するため駆血し穿刺した。駆血帯を外す前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A93FA5A95AFAA2A01
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後2日目の全身管理目的で医師からビーフリード輸液/500ｍｌキット投与の指示が出ていた。日勤で患者を担当した...
事例区分:
事故
事例ID:
A957D7922FEE91B7C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医がビカネイト500mLの側管の中心静脈からKCL20mEq 2Aを持続投与する指示を出した。リーダー看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A95893DC2A9D07737
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科研修中。麻酔科医より0.75％アナペイン5ｍｌ投与の指示を外回り看護師が受け、硬膜外用の黄色シリンジでは...
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