事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A011ABC4B87715B71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡的膀胱切除術実施。翌日、生食100mL＋ヘパリン10000単位を8mL/hで開始の指示あり。看護師はカル...
事例区分:
事故
事例ID:
A0227A3211E5A6637
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中（ソリューゲン500ml，ヘパリン12000単位＋ソルデム200ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A0638778E7CE88B9B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院から緊急搬送となった患者が一般病棟に直接入院した。救急搬送には前医の研修医が付き添っていたが、医師への申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E7C887F3470765D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シンビット4瓶＋生食50mLを0時から12時までに4.16mL/hで投与予定であった。担当看護師は点滴接続時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F7B9B3B5E592BF3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン33000単位を生食100mlに溶解し4ml/Hで持続投与していた。16時に点滴の更新となった。同時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B63C0960BAE0149
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1％ディプリバン注−キットの流量は5.5mL/hの指示であった。当事者は指示確認時にmg/kg/hと思い込み、...
事例区分:
事故
事例ID:
A631B9B229518A632
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で献血グロベニンI 5000mgを150ml/Hで初回投与開始した。同剤の添付文書に則れば、投与開始1時間...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A5DD959E51B1CCE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ER移動後、収縮期血圧が70mmHg台にまで低下し、その後上昇してもようやく100mmHg前後という低血圧の状...
事例区分:
事故
事例ID:
AABE535465A6A12E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて大動脈切開術、Ｙグラフト手術施行。ＩＣＵ帰室後、約１０分程度で患者の体動が激しい状態であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3CFF5ECEC08A05E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．うっ血性心不全の患者で経食道エコー検査時の点滴指示で「検査時に輸液10ml/hで点滴開始」の指示があった。...
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