事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E97F7AEF879A3E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5%1日0.5g1回0.25g1日2回で服用していた。持...
事例区分:事故
事例ID:A2E9C0FE021BD0B32
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は疼痛コントロール目的でモルヒネ塩酸塩注射液10mg(1mL)1管を生理食塩液と混注し1時間2mLの速度で...
事例区分:事故
事例ID:A56659FA51A66D3DC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時看護師が電子カルテへ患者の身長を158.0cmと入力するところ誤って168.0cmと入力。医師がレジメン...
事例区分:事故
事例ID:A68B9F46BCDD92AA0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血術後で入院中の患者。D-dimer上昇(20.4μg/ml)と造影CT検査で肺塞栓症を認めたことか...
事例区分:事故
事例ID:A6E2E3328F831FF7F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・右下葉肺癌術後、気管支断端瘻、アスペルギルス膿胸、吸引性肺炎に対し加療中。 ・○月22日5時、体位変換及び吸...
事例区分:事故
事例ID:AA37328B6D555854B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
計算ミスにより流量1ml/hで0.01γとなってしまった。組成ミスに気付かずに患者に流量0.4ml/hで投与し...
事例区分:事故
事例ID:AB0CC7C6E69585966
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.乳がん術後補助化学療法としてFEC4コース、ドセタキセル4コース、その後放射線療法の予定であった。○月15...
事例区分:事故
事例ID:AB6E2BCBB9205B8AB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
超低出生体重児(体重500g台)、腸管穿孔の患者に対し、金曜日夕刻よりバンコマイシン8mg/kg×1回/日を開...
事例区分:事故
事例ID:ABE9C066BC62AE951
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
身長90.8cm,体重13.2kgの患児にソルメドロール1日24mgを3回に分けて投与することにしたが,ソルメ...
事例区分:事故
事例ID:AC12A75CDF00E9AB2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1歳の患児にアスベリン散10% 100mg/day、ムコダインDS50% 540mg/dayが処方された。常用...