事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A051A906E6B0777E0
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者の呼吸器接続を外しベッド毎、CT室に移動しようとした際、自動カフ圧計にカフチューブが接続...
事例区分:事故
事例ID:A0A6D51A404CE380F
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性大動脈解離Stanford A型にて治療中、左上下肢麻痺あり。昨日もNG自己抜去しており両手ミトン、両...
事例区分:事故
事例ID:A1F3154F93FEE367E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻チューブから経管栄養を施行している患者。夜間、ナースコールのため訪室すると「おしっこ」と訴えあり。オムツ交...
事例区分:事故
事例ID:A2E5435882424CAE3
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢静脈路確保困難なためCVC挿入。ひだり内頚静脈穿刺としたが血管の高度虚脱あり穿刺に難渋。3回目の穿刺でCV...
事例区分:事故
事例ID:A39E1C046141AE9F5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
白血病に対し化学療法により治療中の10歳代の男児。○月28日、準夜帯の担当看護師は、前勤務者より長期留置型カフ...
事例区分:事故
事例ID:A3EBD5E1092587622
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室で、術後レントゲン撮影のため放射線技師が天吊りモニターを動かしたところ、点滴台に接触し転倒した。転倒した...
事例区分:事故
事例ID:A3FCBDF43B65B6145
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左冠動脈主幹部の心筋梗塞で緊急経皮的冠動脈形成術を施行した。 ・血行動態が不安定のため右鼠径部、動静脈にPC...
事例区分:事故
事例ID:A4055B8636E4801C7
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時頃より入浴開始。他患者の入浴介助後、看護師Aが入浴介助交換し看護師Bと2名対応。 2.入浴介助後、看...
事例区分:事故
事例ID:A486C2FB97F4DBEC9
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前に卵巣癌に対して子宮全摘術+両側付属器摘出+骨盤内リンパ郭清術施行。3年前のMRIにより腹膜播種疑い、化...
事例区分:事故
事例ID:A490ACD2DCC8E27C9
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:30頃、体動激しい患者の為、本人が穏やかな状態のタイミングで入浴へ誘導。胃瘻チューブ抜去のリスクから...