事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A26AE2A8E31AA362F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者Aが外来受付をした。30分後、同姓同名の患者Bが受付をした。患者Bの主治医は患者を呼び、返事をした患者Aを...
事例区分:事故
事例ID:A4F067250F5DB3B30
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院翌日、手術導入時に血圧低下を予測し体重56kgに対して13:56に低用量のプロポフォール30mgで導入した...
事例区分:事故
事例ID:A628F8D2A5E1A563D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
以前よりしびれのエピソードを繰り返していた。低Ca、低Mgがあり、テタニーが疑われ精査目的に近医より当院紹介と...
事例区分:事故
事例ID:A70EA41368995DCF6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡的胃瘻造設目的に鎮静剤(セルシン10mg2/3A)を入れたところ、SPO2モニターの値が下がり呼吸停止と...
事例区分:事故
事例ID:A74A1B476A4A19572
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
股関節手術の左右間違いでオーダがあり、訂正されずに患者が入室し、ブロック麻酔を行おうとしたタイミングで左右間違...
事例区分:事故
事例ID:A7DE58E47B6AE8242
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始前のタイムアウト時、医師が準備したレンズとその度数を執刀医、助手、器械出し看護師、外回り看護師で確認し...
事例区分:事故
事例ID:A868AC15DD4A526B6
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入し挿管・維持された状態で、Qスイッチルビーレーザーを照射しようとしたところ、レーザー照射が出来ず、同僚...