事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05A0372EC9316874
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌のためイレッサ内服中。頸部リンパ節に放射線治療のため入院中の患者。脊椎圧迫骨折による疼痛のため湿布使用し、...
事例区分:事故
事例ID:A093A31CE2F0412A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:事故
事例ID:A1E7C887F3470765D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シンビット4瓶+生食50mLを0時から12時までに4.16mL/hで投与予定であった。担当看護師は点滴接続時に...
事例区分:事故
事例ID:A271393019D9A3B2F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAAフォロー目的で造影CT施行(イオパミロン370使用)。検査中問題なく終了し検査室を退室した。退室して5分...
事例区分:事故
事例ID:A51AF19DA37354138
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息の既往がある肺癌患者で麻酔科からは術前診察で「持参薬は午前6時に内服して下さい。スピリーバは手術室前...
事例区分:事故
事例ID:A68F0C02258CA94F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT造影剤禁忌とカルテに記載がある手術予定の患者に対し,手術室入室時に看護師が患者本人にアレルギーを確認した際...
事例区分:事故
事例ID:A90ACE29C1ADC0B3A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
加齢黄斑変性に対しアイリーアの硝子体注射予定の外来患者。診察後、医師より硝子体注射指示が出たため処置室前に移動...
事例区分:事故
事例ID:A9A7FBDD3D1DCB851
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前日にデンバーシャント施行しており放射線科の指示でイノバンを頸部CVより3cc/Hで静注していた。血圧は...
事例区分:事故
事例ID:AAE0B7CB1BDC0DD7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開に対して脊髄くも膜下麻酔を実施。その際にモルヒネ塩酸塩1mlを生食9mlで計10mlに希釈して0....