事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0CDB5097F67D10CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師からは、本日外出を希望をしていること、勤務交代の時点で入眠していることが日勤担当看護師に申し送られた...
事例区分:事故
事例ID:A1BE75028C5CFE06E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬処方のない患者に対し、別の患者の麻薬を内服させた。
事例区分:事故
事例ID:A1F98E9989553B1A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後に免疫抑制剤を服用する患者。ブレディニンは看護師管理、その他は自己管理としていた。定時薬が患者管理だった...
事例区分:事故
事例ID:A26D2C5D616AB4C1C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
嚥下機能、呼吸状態が変動する患者で、経鼻胃管が留置されていた。以前から嚥下機能の状況により、内服薬の投与は看護...
事例区分:事故
事例ID:A353D1E15E1A2C449
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院2日目に麻酔科術前指示として、「内服薬:無し」の指示がでていた。同日、報告者が、内服している血糖降下薬(メ...
事例区分:事故
事例ID:A42051C418EB970C7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に化学療法治療のために入院する。院内処方薬を担当看護師が患者に手渡す。同日の13時10分頃、主治医と看護...
事例区分:事故
事例ID:A4247FF1EB4AC294E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャント狭窄のためシャントPTAを目的で入院した男性患者。入院時、薬剤師の鑑別した持参薬鑑別書には「メトリジン...
事例区分:事故
事例ID:A4715AECC2ECBE76A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法による肺炎予防のためにバクタを週に2日間内服しており、病室で内服薬を管理していた。メソトレキセートによ...
事例区分:事故
事例ID:A4798C38DDE3D74D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初診の際に入退院センターでの聞き取りで,ピルを服用している情報は把握していたが,1回目の入院時は検査のみであっ...
事例区分:事故
事例ID:A4AE4B1654531D4FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初診問診票に低用量ピル内服の記載がされていたが、医師・看護師ともに見落とし、術前オリエンテーション時に低用量ピ...