事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0445F12F4F516CA6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始前より酸素投与。プロポフォール13ML/Hで開始。患者が体動があったため、5分もたたないうちに1cc追加し...
事例区分:
事故
事例ID:
A15823FBF92EA2DB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与目的にて入院当日、ＣＶポートより、抗がん剤投与開始。メインルートの側管にケモセーフを接続し、投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C3B46454DD6D50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対してカリウム補正指示があったが、院内で取り決めた濃度(400Eg/l)より高濃度（800Eg...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F7B9B3B5E592BF3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン33000単位を生食100mlに溶解し4ml/Hで持続投与していた。16時に点滴の更新となった。同時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D67854FA171DEB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後人工呼吸および体外式膜型人工肺（ECMO）管理の状態で小児ICUへ入室。医師は予め使用する可能性のある薬剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B63C0960BAE0149
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1％ディプリバン注−キットの流量は5.5mL/hの指示であった。当事者は指示確認時にmg/kg/hと思い込み、...
事例区分:
事故
事例ID:
A600FFA59A98165BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／１２の朝８時頃に閉塞アラームが鳴り、閉塞を確認した。薬剤科に看護師が確認したところビカーボンとリン酸Ｎａ等...
事例区分:
事故
事例ID:
A80F8885EA3BC4C26
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症、卵円孔開存症,に対し右肋間小開胸僧帽弁形成術、卵円孔閉鎖術を施行し、術後ICU管理をしていた...
事例区分:
事故
事例ID:
AABE535465A6A12E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて大動脈切開術、Ｙグラフト手術施行。ＩＣＵ帰室後、約１０分程度で患者の体動が激しい状態であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC8FF9066D3BDED2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師Aは日勤の看護師Bと中心静脈カテーテルと点滴類の投与ルートを確認しながら申し送りを受けた。中心静脈...
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