事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A041626B22BF927FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
幽門狭窄手術後の抗生剤セファゾリン50mgと指示があるところ、担当看護師が薬剤調製の際に50mg=0.5gと勘...
事例区分:事故
事例ID:A18624B9BC4D50D64
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
甲状腺乳頭がん、左咽頭後部リンパ節転移、慢性辺縁性歯周炎に対する入院管理中の70歳代男性。経口摂取困難に対して...
事例区分:事故
事例ID:A25D8C8260F9CAFFD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前8時から医師指示のもとメロペネム点滴静注用バッグ1gの投与予定であった。看護師Aは製剤を準備する際に溶解液...
事例区分:事故
事例ID:A2610375675E89E06
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間投与のエルネオパNF2号輸液に混注薬をミキシングした後、上室液と下室液を分離している隔壁を開通した。そ...
事例区分:事故
事例ID:A3FA82FD5FCC7F6FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術を行うにあたり、出血リスクが高い患者のため、脊髄くも膜下麻酔単独での麻酔を行うことになった。麻酔科医...
事例区分:事故
事例ID:A5FF293AAA4C0155E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃、夕食後薬を持参した際に、患者から「もう少しして飲む」と言われたので、蓋付き容器に2種類の薬剤(イーケ...
事例区分:事故
事例ID:A7A7B125E8E9734E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは翌日転棟の患者Xの薬剤の準備を行う。その後、看護師BとCで、看護師管理薬、頓用薬を入力画面と薬袋の確...
事例区分:事故
事例ID:A7EBC62D9A45AC661
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル12Aを生理食塩水 26mlに混注したものをiv- PCAから、ベース0.7ml/h、ボーラス0....
事例区分:事故
事例ID:A9157A7B4023DA833
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師Aは夜間に臨時請求した注射薬の薬品トレーの中から、ナファモスタット注10mg+ブドウ糖5%とタケ...
事例区分:事故
事例ID:A9C4A0596D36A6954
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕軟部肉腫術後、直腸穿孔・汎発性腹膜炎術後の患者に対して入院での全身管理を行っていた。医師指示ではビタメジ...