事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A097DE75DFFFC90B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血圧維持のためにノルアドレナリンを持続投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg 6アン...
事例区分:事故
事例ID:A17FC68F38E7366F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛に対してオキファスト10mgを混注した生理食塩水をPCAポンプで使用している患者に対し、薬液交換の際、未開...
事例区分:事故
事例ID:A2412F2C8BABDF62B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は,ヘパリンカルシウム皮下注を1日2万単位を2回に分けて皮下注する処方に変更することを病棟薬剤師と確認した...
事例区分:事故
事例ID:A36AB446EEE91BE5D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無痛分娩のため、看護師Aと看護師Bは硬膜外投与指示であるポプスカイン+生食を50mlの青シリンジに作成し分娩室...
事例区分:事故
事例ID:A4A010419B0762827
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は中枢性尿崩症で、翌日下垂体腫瘍生検術予定であった。手術前日21:00より手術前の脱水予防目的でピトレシン...
事例区分:事故
事例ID:A4AD83A941C631AEA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
<初期研修医> 手術前に麻薬の準備をしていた。10mlシリンジを使用してフェンタニルをアンプルから吸引した。ア...
事例区分:事故
事例ID:A55D5453C6329B1EF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間巡回時、患者は不穏状態であり、体動は激しく介助者を叩いたり、足で蹴ったりと攻撃性が見られたため、当直医にコ...
事例区分:事故
事例ID:A5B89DF2DC1A0A1F6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケードを通常量5mg/kgの倍量である10mg/kg(600mg)で継続投与されていた患者に対し,外来受診...
事例区分:事故
事例ID:A6417E5DEFBFD925A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血圧低下を認めていたため、ノルアドレナリンを投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg3...
事例区分:事故
事例ID:A645AC3612E7FE575
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室担当者は、医師から4種混合ワクチンを○月28日に使用する旨の連絡を受け、在庫のあったワクチンを当該...