事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A093EDD1A55E23F23
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔鏡補助下子宮頸部切除術の終了後、看護師Aが患者の両下肢の状態を確認時に左下腿外側と背側に5〜7cm大の硬結...
事例区分:
事故
事例ID:
A186A5EFC5432E307
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、麻酔からの覚醒前レントゲン撮影で小林式開創器が体内に残されていることが発覚した。
事例区分:
事故
事例ID:
A33A8403D60B0E0EF
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了前のサインアウト時、執刀医に「検体は2つですね」と確認した。医師は「はい、いいです」と返事。抜管前に切...
事例区分:
事故
事例ID:
A42A26ACB60740E3B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.子宮筋腫核出術目的にて入院し、翌日、腰椎麻酔下にて手術を開始した。 2.経膣にて子宮鏡を子宮腔内に挿入し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A510790D818A130A6
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
腹腔鏡下子宮体癌手術を施行した患者の摘出組織を病理検査に提出する際、ホルマリンを入れ忘れてしまった。摘出組織は...
事例区分:
事故
事例ID:
A5BB96EFAD71F5375
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aは、癌性疼痛に対して、オキシコドン塩酸塩水和物散（商品名：オキノーム散）5mg1回1包を頓用で使用してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A6446C30F0660DE67
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水腎症のためDJカテーテル留置目的で入院。処置前の点滴を開始する際に長期間（2年4ヶ月）使用していないCVポー...
事例区分:
事故
事例ID:
A648DC07770D3B3FE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテルの断裂。清拭ケア後の更衣の時に体位変換した際、腎瘻カテーテルがベッド柵に挟まり、カテーテルが断裂...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EBC62D9A45AC661
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル12Aを生理食塩水 26mlに混注したものをiv- PCAから、ベース0.7ml/h、ボーラス0....
事例区分:
事故
事例ID:
A7F45EA2AED01B145
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
開腹手術終了後、手をおろした後すぐに、子宮、卵管は切除したが、卵巣を切除していないことに気付き、麻酔覚醒前だっ...
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