事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01EF7C1026D69272
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下左下葉切除術が終了し抜管前のガーゼ遺残確認のレントゲンで糸らしきものを左上葉周囲で発見した。タイムアウ...
事例区分:事故
事例ID:A1BF7F0EA359E39BD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右肺下葉S10の5mmの結節を全身麻酔下胸腔鏡下の手術時に、十分なマージンを確保して部分切除するために、術前日...
事例区分:事故
事例ID:A379E9B3D301C5514
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸器内科医師から画像診断部医師へ電話で「肺化膿症の患者にPIGカテーテルを入れてほしい」と依頼した。その際、...
事例区分:事故
事例ID:A3D97623622A6C042
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
ABPでsBP 40−50mmHg程度まで低下し、仰臥位に戻し、心臓マッサージを施行した。ボスミンを投与し、バ...
事例区分:事故
事例ID:A3E80F77A61C6A411
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発性骨髄腫の治療において血管確保困難のためCVポート造設を行う。USにて右鎖骨下静脈の位置を確認した。局麻施...
事例区分:事故
事例ID:A3EE435FD0D0A14C4
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺腺癌に対し、肺切除術施行された。術後1日目嘔吐し、足側のベッド柵の隙間より降りようとしている発見。胸腔...
事例区分:事故
事例ID:A4A3DD7029D2EF0E1
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
3年前のCT検査において右浸潤影を認め、肺炎の診断レポートが作成された。1年前のCTでは浸潤影の拡大を認めたが...
事例区分:事故
事例ID:A52058BA07C02BB67
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
検査終了時に咳嗽あり。入室して確認したところ、体幹・四肢の紅潮を認めた。血圧低下、酸素化不良(術後の影響も背景...
事例区分:事故
事例ID:A5E8B3D8AF917FF89
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部食道癌、肺癌の患者で気管孔あり、メラソフィットD-8 CFS(2重管、カフ・窓・吸引付)挿入しトラキマスク...
事例区分:事故
事例ID:A6B25108A76923F00
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の体動が多く、付き添っていたが他の患者のナースコール対応のために側を離れた。3分後に訪室した際に、ベッドに...