事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0445F12F4F516CA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始前より酸素投与。プロポフォール13ML/Hで開始。患者が体動があったため、5分もたたないうちに1cc追加し...
事例区分:事故
事例ID:A04A63588F7FCDCFE
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
看護師Aと看護師Bは患者Xの受持ちであった。看護師Aは、リーダー看護師が指示と確認した採血スピッツの中から、同...
事例区分:事故
事例ID:A05E76B91211F13BE
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡リーダー看護師は、上部内視鏡検査室へ同姓のA患者が来院した為、部屋に割り付けを行った。しかし、患者Aに対...
事例区分:事故
事例ID:A07546F81BC69FF38
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
大腸癌術後フォローの検査で、7ヶ月前に患者へ前月分のCTの結果を伝えた。通常撮影しているものは胸部撮影がなく、...
事例区分:事故
事例ID:A0A39F26EF5454B13
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニカルジピン点滴投与(0.5mL/hr)されていたが、血圧が140-150台と安定していたため、担当医にニカル...
事例区分:事故
事例ID:A0B8F811236A5B7C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器外科入院中にせん妄疑いで消化器外科医師より精神科医師に緊急コンサルトがあり、不眠対策としてカルテ上に「ハ...
事例区分:事故
事例ID:A0CD2AAD49AE6BDBD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院日にグローションタイプのポートから逆血可能であることをIVRにて確認していた。主治医から指示通りにポート採...
事例区分:事故
事例ID:A0E872D082F21A23A
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.他院よりHCC疑いで、精査目的で緊急入院となる。入院後の検査でアルコール性肝硬変と肝不全と診断され、血液凝...
事例区分:事故
事例ID:A0E97F7AEF879A3E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5%1日0.5g1回0.25g1日2回で服用していた。持...
事例区分:事故
事例ID:A1193F0C16A600947
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
体動困難精査目的で入院した患者に大腿骨頸部骨折が判明した。 元々、消化器内科にて十二指腸潰瘍治療で入院歴のある...