事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A011ABC4B87715B71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的膀胱切除術実施。翌日、生食100mL+ヘパリン10000単位を8mL/hで開始の指示あり。看護師はカル...
事例区分:事故
事例ID:A01D2907BFF1DE4B4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.体外式ペーシング挿入のため、エコーガイド下で右内頸静脈を穿刺した。 2.内筒への逆血は確認出来るものの、外...
事例区分:事故
事例ID:A0439FED9D6FE2881
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅にて失神あり。一時的に意識消失し転倒。頭部外傷あり。他院に搬送され、頭部外傷・洞不全症候群と診断あり、精査...
事例区分:事故
事例ID:A04E4CD41B814783D
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.14時20分、患者は病室でオーバーテーブルを台にして椅子に座っていた。離床目的で車椅子に乗ることを説明し準...
事例区分:事故
事例ID:A05E3C3ADE283A584
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
1.7時30分神経内科医師の指示でNIPPV離脱し、酸素4Lマスクへ変更する。8時00分バイタルサイン体温36...
事例区分:事故
事例ID:A07E4E054652216F3
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心室リード挿入時のため鎖骨下静脈穿刺を行う際に、並行して走行する動脈に穿刺されたことにきがつかずに、そのまま、...
事例区分:事故
事例ID:A08CE7C5E390B51B7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
完全房室ブロックに対して、新規に経静脈的ペースメーカー植え込み術を施行。術中には特に明らかな合併症無く経過し、...
事例区分:事故
事例ID:A0AF50DB0708D9EF4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.カテーテル・アブレーション中に、左心房内に2本のシースを挿入したところで血圧が低下し、心タンポナーデ発生に...
事例区分:事故
事例ID:A12F1B772A97C395E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:00〜全身麻酔下でアブレーション開始。12:00頃急な血圧低下あり、心臓内エコーで確認したところ心嚢液貯留...
事例区分:事故
事例ID:A133B79773C63C773
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者には、陳旧性心筋梗塞による心室頻拍・心室細動の治療目的でICDが植え込まれており、5〜6ヶ月毎の定期的なI...