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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...
事例区分:事故
事例ID:A05005FA067A9B98B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右下葉肺癌に対し、胸腔鏡下右肺下葉切除術が予定された。全身麻酔導入後、分離肺換気用の気管チューブを気管挿管した...
事例区分:事故
事例ID:A0792180B1832CFC1
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
定期心臓弁膜症手術後に低心拍出症を認め、心膜切開術および人工心肺装着を行っていたところ、重度の大動脈弁逆流を認...
事例区分:事故
事例ID:A093EDD1A55E23F23
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡補助下子宮頸部切除術の終了後、看護師Aが患者の両下肢の状態を確認時に左下腿外側と背側に5〜7cm大の硬結...
事例区分:事故
事例ID:A11A4D3257B5FFB29
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術当日全身麻酔導入後、術前手術部位決定の最終確認のためCT室に移動するため、担当麻酔科医がジャクソンリース回...
事例区分:事故
事例ID:A160CBB5FEEEE6EB7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
<初期研修医> エフェドリン(40mg/1ml:A)1mlと生食9mlで調製されていた。麻酔導入中に血圧が低下...
事例区分:事故
事例ID:A21ACBECCA90305EA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腸閉塞手術(小腸部分切除)終了約1時間後の病棟での呼吸停止、再挿管、翌朝までの人工呼吸管理。病棟看護師の目前で...
事例区分:事故
事例ID:A2447D18E65F19480
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術前体位固定後にシャント音を確認した。 2.腹腔鏡下手術であり、手術中にヘッドアップ、ヘッドダウンなどをす...
事例区分:事故
事例ID:A2772BB46D4FF50E8
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は中咽頭癌に対して拡大扁桃摘出術、頸部郭清術を施行した。術後1日目トイレから戻ってきた際に呼吸困難を訴え、...
事例区分:事故
事例ID:A27C56A2947995EFC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
スマートフォンアプリ(MeDaCa)システムを利用して薬剤情報提供書をPDFで受け取っている患者に対し,別の患...