事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04A63588F7FCDCFE
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
看護師Aと看護師Bは患者Xの受持ちであった。看護師Aは、リーダー看護師が指示と確認した採血スピッツの中から、同...
事例区分:事故
事例ID:A05E3C3ADE283A584
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
1.7時30分神経内科医師の指示でNIPPV離脱し、酸素4Lマスクへ変更する。8時00分バイタルサイン体温36...
事例区分:事故
事例ID:A05E76B91211F13BE
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡リーダー看護師は、上部内視鏡検査室へ同姓のA患者が来院した為、部屋に割り付けを行った。しかし、患者Aに対...
事例区分:事故
事例ID:A07546F81BC69FF38
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
大腸癌術後フォローの検査で、7ヶ月前に患者へ前月分のCTの結果を伝えた。通常撮影しているものは胸部撮影がなく、...
事例区分:事故
事例ID:A0D28730209629F25
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
当事者医師が、他科の病棟に入院中の患者の病室を訪問し、患者に対し、3日後にフルオレセイン蛍光眼底造影検査を行う...
事例区分:事故
事例ID:A0E2862D9911B58F3
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡施行中、肺結節の生検のため、EBUS-GS法を施行していた。エコー端子の病変への到達が難しかったため、...
事例区分:事故
事例ID:A0E3B3218DF7735F4
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
<初期研修医> 髄液採取時に圧測定を予定していたが,「圧測定管」の準備を忘れてしまったため実施できず,髄液採取...
事例区分:事故
事例ID:A0F3E58CAD7EDB656
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
急性肺血栓塞栓症、深部静脈血栓症既往フォローアップ目的の造影CT施行中、イオメロン注(350)125ml投与し...
事例区分:事故
事例ID:A1712936B7D453C49
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
2年半前、前医にて上部内視鏡検査を施行したところ、生検で十二指腸乳頭部の腺腫と診断された。18日後当院へ紹介受...
事例区分:事故
事例ID:A174B743CF102467A
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、原発性アルドステロン症で当院(依頼科)入院となり、AVS(副腎静脈サンプリング)を施行した。その結果、...