事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
314件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00720D1E735BE9EE
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
切除標本摘出後のRoux-Y再建時に、挙上空腸が360度捻じれている状態で食道空腸吻合を行った。 空腸虚血壊死...
事例区分:
事故
事例ID:
A0162A86E2ABEFA49
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術体位は腹臥位を予定しており、褥瘡予防として顔・胸部・腸骨部・膝にジェントルロールを貼付した。13時22分に...
事例区分:
事故
事例ID:
A01D2907BFF1DE4B4
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．体外式ペーシング挿入のため、エコーガイド下で右内頸静脈を穿刺した。 ２．内筒への逆血は確認出来るものの、外...
事例区分:
事故
事例ID:
A01EF7C1026D69272
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下左下葉切除術が終了し抜管前のガーゼ遺残確認のレントゲンで糸らしきものを左上葉周囲で発見した。タイムアウ...
事例区分:
事故
事例ID:
A02DCE738AB162776
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前処置として看護師2名(男性の膀胱留置カテーテルは初めて行う看護師とeducator看護師)で膀胱留置カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0329990AEFB31A47
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下顎骨前突症に対して上顎骨形成術、下顎骨形成術施行後。術後10日目、術後経過のＸ線検査を施行したところ、左上顎...
事例区分:
事故
事例ID:
A04169B0E5F55F137
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
4年5ヶ月前以降、検査結果がカルテからもれたため、食道癌に関する情報の確認、引き継ぎが行われず4年6ヶ月が経過...
事例区分:
事故
事例ID:
A05005FA067A9B98B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右下葉肺癌に対し、胸腔鏡下右肺下葉切除術が予定された。全身麻酔導入後、分離肺換気用の気管チューブを気管挿管した...
事例区分:
事故
事例ID:
A0770BFEC6F52DB67
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
以前、外泊中に自殺を図り救急搬送となった。搬送後も引き続き希死念慮があり、15分ラウンドに加えて、個室管理でカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0792180B1832CFC1
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
定期心臓弁膜症手術後に低心拍出症を認め、心膜切開術および人工心肺装着を行っていたところ、重度の大動脈弁逆流を認...
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