事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A008A754F62134AB7
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
<初期研修医-歯科> FFP投与を初期研修医がオーダー入力した。オーダーは「2」となっていて「1時間で2単位投...
事例区分:事故
事例ID:A5619BC5B655879C0
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
ABO血液型検査において表試験はA抗原が弱く発現しB抗原は陰性であった。裏試験はA・B抗体ともに陰性であり、表...
事例区分:事故
事例ID:A6E0463776AAF3795
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血開始時はアレルギーの出現リスクが高いため医師にて投与を開始する。医師はアレルギーの有無の評価しかしないので...
事例区分:事故
事例ID:AA08E5A2AEB54A502
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
患者誤認が生じたため、異型輸血に至った。B型(Rh+)の患者へA型(Rh+)のRBC2単位全量投与。
事例区分:事故
事例ID:AEFAE7785F104292F
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
大動脈弁置換術の手術で止血中に大量出血があり、輸血を器械にて最大速度でポンピングしていた。麻酔科医からは大量の...