事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A011ABC4B87715B71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的膀胱切除術実施。翌日、生食100mL+ヘパリン10000単位を8mL/hで開始の指示あり。看護師はカル...
事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...
事例区分:事故
事例ID:A041626B22BF927FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
幽門狭窄手術後の抗生剤セファゾリン50mgと指示があるところ、担当看護師が薬剤調製の際に50mg=0.5gと勘...
事例区分:事故
事例ID:A0445F12F4F516CA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始前より酸素投与。プロポフォール13ML/Hで開始。患者が体動があったため、5分もたたないうちに1cc追加し...
事例区分:事故
事例ID:A05A0372EC9316874
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌のためイレッサ内服中。頸部リンパ節に放射線治療のため入院中の患者。脊椎圧迫骨折による疼痛のため湿布使用し、...
事例区分:事故
事例ID:A0638778E7CE88B9B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院から緊急搬送となった患者が一般病棟に直接入院した。救急搬送には前医の研修医が付き添っていたが、医師への申し...
事例区分:事故
事例ID:A07F1E8ACB0240024
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月8日、ペニシリンアレルギーのある根尖性歯周炎の患者に、外来で抜歯後の感染予防目的として抗菌薬を処方する際に...
事例区分:事故
事例ID:A093A31CE2F0412A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:事故
事例ID:A097DE75DFFFC90B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血圧維持のためにノルアドレナリンを持続投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg 6アン...