事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A097DE75DFFFC90B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血圧維持のためにノルアドレナリンを持続投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg 6アン...
事例区分:事故
事例ID:A2412F2C8BABDF62B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は,ヘパリンカルシウム皮下注を1日2万単位を2回に分けて皮下注する処方に変更することを病棟薬剤師と確認した...
事例区分:事故
事例ID:A27C56A2947995EFC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
スマートフォンアプリ(MeDaCa)システムを利用して薬剤情報提供書をPDFで受け取っている患者に対し,別の患...
事例区分:事故
事例ID:A472B60917A095DC0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬を服用するA患者(75mg)、B患者(125mg)に対して、それぞれ処方された。 15:10頃、「治験薬...
事例区分:事故
事例ID:A4BEB3064AFAD91C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日、4名のインフルエンザワクチン接種のオーダーが入り、ビケンHA1Vを2名で使用するよう4名分のラベルを袋に...
事例区分:事故
事例ID:A568A9099D3F94479
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤室担当者は、薬剤部調剤室で実施した薬剤使用期限確認について取りまとめ、管理職へ報告した。その際、使用期限切...
事例区分:事故
事例ID:A6079139075E65B7E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸がん術後補助化学療法に使用するゼローダ錠の投与量を医師から問い合わせがあった。薬剤師が当該薬剤の添付文書を...
事例区分:事故
事例ID:A6417E5DEFBFD925A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血圧低下を認めていたため、ノルアドレナリンを投与していた。継続処方として、医師はノルアドレナリン1mg3...
事例区分:事故
事例ID:A68B9F46BCDD92AA0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血術後で入院中の患者。D-dimer上昇(20.4μg/ml)と造影CT検査で肺塞栓症を認めたことか...
事例区分:事故
事例ID:AA062C9F66B724616
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師Aが頓用の10%モルヒネ塩酸塩散を調剤し、薬剤師Bが監査した。監査した麻薬を他の一般薬と一緒に置いていた...