事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12F1B772A97C395E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:00〜全身麻酔下でアブレーション開始。12:00頃急な血圧低下あり、心臓内エコーで確認したところ心嚢液貯留...
事例区分:事故
事例ID:A4E05F3F8D59AC166
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20台のうち2台のみが透析監視装置の血圧データのみが電子カルテ上のシステムに反応しなくなった。
事例区分:事故
事例ID:A5908BEB286F8BCE5
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
透析終了後起立性低血圧による転倒を予防するため、座位立位で血圧測定を行っていた。患者はベッドサイドに腰掛け座位...
事例区分:事故
事例ID:A799684CB2AA821DA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
無症候性心筋虚血にてPCI施行し、ST低下認めCAG目的に入院していた。CAGにて新規病変や再狭窄は認めなかっ...
事例区分:事故
事例ID:AB2ACD9792BFD263D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析実施のため穿刺。透析終了直前、動脈側の穿刺部位より出血していることに気づいた。
事例区分:事故
事例ID:AEB7A7B542BAD1183
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎固定術翌日、集中治療室からハイケアユニット(同フロア)へ転出後、左前腕内シャントより穿刺し血液透析を開始し...