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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01D2907BFF1DE4B4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.体外式ペーシング挿入のため、エコーガイド下で右内頸静脈を穿刺した。 2.内筒への逆血は確認出来るものの、外...
事例区分:事故
事例ID:A0AF50DB0708D9EF4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.カテーテル・アブレーション中に、左心房内に2本のシースを挿入したところで血圧が低下し、心タンポナーデ発生に...
事例区分:事故
事例ID:A1C63952BB1D1696E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォローアップの心臓カテーテル目的で入院。検査当日IVRセンター入室。造影剤(オイパロミン370注シリンジ10...
事例区分:事故
事例ID:A2235F0F9307C8A2C
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者は依頼内容にペースメーカーありと記載されていたため、検査前に手帳の確認を行った。この際ペースメーカーで...
事例区分:事故
事例ID:A264E9732EE26AADC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
完全房室ブロック、Class Iの適応にてペースメーカー植込術を行った。左胸郭外穿刺を行ったが、特に問題無く、...
事例区分:事故
事例ID:A26CC6A741EBF22BA
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
IVR室にて経皮的カテーテル心筋焼灼術施行、検査時間9:17〜11:35、造影剤オイパロミン370 計13ml...
事例区分:事故
事例ID:A35BEAD72BE86072B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発作性上室頻拍に対するカテーテルアブレーション目的で血管撮影室に入室。エコーと透視ガイドで右大腿静脈を穿刺。ワ...
事例区分:事故
事例ID:A391013E4DFFB7481
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性期脳梗塞および左中大脳動脈急性閉塞の症例に対して、緊急で機械的血栓回収術を行った。血栓回収の手技自体は...
事例区分:事故
事例ID:A3FCBDF43B65B6145
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左冠動脈主幹部の心筋梗塞で緊急経皮的冠動脈形成術を施行した。 ・血行動態が不安定のため右鼠径部、動静脈にPC...
事例区分:事故
事例ID:A4A4D9EB77B578834
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心房細動カテーテルアブレーション治療を開始。術前状態問題なく、型どおりに手技をすすめていたが、心房中隔穿刺時に...