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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B0BC438277E7092
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術6日前、視能訓練士が水晶体再建術の術前検査を施行した。その後、印刷した検査結果用紙7枚を眼科部門システムに...
事例区分:事故
事例ID:A0D28730209629F25
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
当事者医師が、他科の病棟に入院中の患者の病室を訪問し、患者に対し、3日後にフルオレセイン蛍光眼底造影検査を行う...
事例区分:事故
事例ID:A0E2862D9911B58F3
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡施行中、肺結節の生検のため、EBUS-GS法を施行していた。エコー端子の病変への到達が難しかったため、...
事例区分:事故
事例ID:A0EAB4210B036D3CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静薬としてペチジン塩酸塩注射液35mg投与し、その2分後ミダゾラム3mgを静脈注射した。その後SpO2が70...
事例区分:事故
事例ID:A1712936B7D453C49
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
2年半前、前医にて上部内視鏡検査を施行したところ、生検で十二指腸乳頭部の腺腫と診断された。18日後当院へ紹介受...
事例区分:事故
事例ID:A17C59D177B04A926
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aに対して、食道癌再検査目的で上部消化管内視鏡を施行した。施行中、医師は検体4個を採取し、看護師は検体を受...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BB46178CEF9D1
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分脳波・ABRの検査であった。11時20分頃担当看護師が酸素ボンベの残量を確認し、ベッドサイドに準備...
事例区分:事故
事例ID:A1EBDE3E44C6B00C3
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
左下葉のブラ周囲にある結節陰影に対し、気管支鏡検査を行い、生検、擦過、洗浄を実施した所、検査後2時間の胸部レン...
事例区分:事故
事例ID:A22FAD2F92D136A13
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は左胸部原発の悪性黒色腫と左腋窩リンパ節転移の術後に、多発肝転移、多発膵臓転移、副腎転移、腹腔内リンパ節転...
事例区分:事故
事例ID:A2A150EFA20D6EB32
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室への入室時に、心電図モニターを付けたまま入室し、撮影してしまった。