事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0098E47513CB1768
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時30分、看護師は面会中の母親と面談中の主治医より児の口腔内吸引を依頼された。看護師がそばに行くと児は左側...
事例区分:
事故
事例ID:
A01A130E4D761CAC3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時50分、当事者（深夜勤務者）は、前（準夜）勤務者より本児の申し送りを受け、呼吸器の作動条件の確認および挿管...
事例区分:
事故
事例ID:
A06DC6F0910DAE924
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事故前日の11時台に出生した1600g台の女児。体温管理のため保育器に収容し、体温センサーを腋窩に貼付していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D4B6BAF7D3CED0A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全大血管転位症の生後8日目で体重が3752gの患児。全身浮腫のため利尿剤静注の方針となり、NICU経験1年の...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A61C074E7BC0ACE
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本人の痛がる様子や肉眼的観察では発見できず。当直医に確認し骨折治癒後の所見であり、経過観察・愛護的ケアの継続の...
事例区分:
事故
事例ID:
A4416E08604D30C86
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
体位変換、吸引後、酸素飽和度の低下があり、計画外抜管が確認された。再挿管が行われ、呼吸状態も安定した。
事例区分:
事故
事例ID:
A8308FB1C62E0A4D4
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝4：30、定時哺乳の際、患児Aの啼泣が激しく患児Aのミルク（母乳）を準備するつもりでミルクウォーマーに向かっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A88B658E9DAA4B89E
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
37w3d、1534gで出生（低出生体重児）。Day45 大動脈縮窄(離断)症修復術、PFD閉鎖術施行。 術後...
事例区分:
事故
事例ID:
AA37328B6D555854B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
計算ミスにより流量1ml/hで0.01γとなってしまった。組成ミスに気付かずに患者に流量0.4ml/hで投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0C2917DB1BF8F5F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9:15、外科医師2名とカニューレ交換実施。本人は仰臥位。カニューレテープは使用していたものをそのまま使用した...
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