事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5D4B357A1D02BCC3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・○/6、PCI施行後、集中治療室にてPCPS管理中の患者。 ・PCPSを導入する前にプライミングマニュアルを...
事例区分:事故
事例ID:A6E98DCAEF662802F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、ニフェジピンCR錠20mg 1錠/1× 朝食後5日分をそのままオーダーした。リーダー看護師は医師のオー...
事例区分:事故
事例ID:A733EC245C6BA3B52
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は非ST上昇型心筋梗塞の診断でCCUに入院し、入院後はCCUで血液透析が実施されていた。事故当日は10時半...
事例区分:事故
事例ID:A8618A4464D228D57
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
純型肺動脈閉鎖に対し、正中開胸によるフォンタン手術をされCICUに入室された。心嚢、縦隔、左右胸腔の4本のドレ...
事例区分:事故
事例ID:AA08E5A2AEB54A502
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
患者誤認が生じたため、異型輸血に至った。B型(Rh+)の患者へA型(Rh+)のRBC2単位全量投与。
事例区分:事故
事例ID:AA60BF530E510A01C
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心不全、低拍出症候群の治療のため緊急入院となりIABP挿入。 入院4日目、IABP抜去となる。抜去日当日、...
事例区分:事故
事例ID:AA7F3D4D63B657A63
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術(LVAD)後、徐々に左胸水が増えてきており、胸腔内ドレーンを留置した。抜管3日後ドレーン抜去、その後...