事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04D886969156672E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院にてTAPVC repair (direct anastomosis)、ASD direct closur...
事例区分:
事故
事例ID:
A08CCF7BFECEA7A9A
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺炎・呼吸不全に対して挿管・人工呼吸器管理中であった。左自然気胸を認めたため、13時頃に左胸腔内に左鎖骨中線上...
事例区分:
事故
事例ID:
A093A31CE2F0412A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者A。透析前の血ガス後、KCL補正することになったが、患者BへKCL投与のオーダにより、誤投...
事例区分:
事故
事例ID:
A1220DED31FD888E9
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
1.エコーにて血管走行を確認した。 2.鼠径動脈は、大腿輪より早期に2本に分岐しており、鼠径動脈は分岐した動脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A17C3B46454DD6D50
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対してカリウム補正指示があったが、院内で取り決めた濃度(400Eg/l)より高濃度（800Eg...
事例区分:
事故
事例ID:
A18C3FBB787FFA041
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUに入室し、しばらくしてから脱血不良を認めた。右手に末梢が確保されていたが、滴下不良であるため、医師に相談...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A401FDA4E4D9D7B
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．急性大動脈解離に対して緊急手術を行った。 ２．術後４日目、ドレーン抜去の際に抵抗が強くドレーンが抜けなかっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A975DE6F4C4D231
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経口からバッグバルブマスクによる用手換気を試みたが、換気できなかった。16時37分に消化器外科（主診療科）に連...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FA731CFD3E9ACD5
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師のエコー後シーネ交換を行おうとした際に、PD注液カテーテルの先端がシーツにあることを発見し、事故抜去されて...
事例区分:
事故
事例ID:
A20630C119930170A
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道癌に対し胸腔鏡下食道切除、3領域リンパ節郭清、胸骨後胃管再建術を施行し、ICUでの管理中の方。術後1日目（...
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