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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A041626B22BF927FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
幽門狭窄手術後の抗生剤セファゾリン50mgと指示があるところ、担当看護師が薬剤調製の際に50mg=0.5gと勘...
事例区分:事故
事例ID:A0C4DB05CFB30E3FD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右眼の網膜剥離に対して、網膜復位術を行った。術翌日に裂孔下に網膜下液があり、裂孔閉鎖困難となり、手術の効果が不...
事例区分:事故
事例ID:A0E3B3218DF7735F4
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
<初期研修医> 髄液採取時に圧測定を予定していたが,「圧測定管」の準備を忘れてしまったため実施できず,髄液採取...
事例区分:事故
事例ID:A0E97F7AEF879A3E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小腸イレウスで入院した患者。持参薬のランドセン細粒0.5%1日0.5g1回0.25g1日2回で服用していた。持...
事例区分:事故
事例ID:A11B5B5BA2ED710EA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7年前他院で冠動脈カテーテルインターベンションを受け2剤の抗血小板薬(バイアスピリン、クロピトグレル)を処方さ...
事例区分:事故
事例ID:A11E3DB4F5A072ED7
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.急性肝障害に対して血液内科より肝生検依頼。 2.○月8日17:30より経皮的肝生検を施行した。術後出血の有...
事例区分:事故
事例ID:A25F3E820C592AB70
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アムロジンOD錠5mgおよびアジルバ錠20mgを、入院時と入院15日目の2回に分けて合計46錠を持参し...
事例区分:事故
事例ID:A2F90B1AA14D13126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
卵巣癌再発のため化学療法中。初回コース開始時に、家族、本人に化学療法の説明を行い、説明同意書を手渡すが、連携が...
事例区分:事故
事例ID:A317B6359FFFF091C
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
医師から一般採血と共に交差血を採取する指示を受け,試験管にラベルを貼付し手渡した。ラベル貼付時に患者名を確認せ...
事例区分:事故
事例ID:A60525D6A6B2BBE6B
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
<初期研修医> 右前腕皮静脈からルート採血を試みたが採血できなかった。そのため鼠径部からの動脈血採血となった。...