事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0021DF3048F20E32
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜未明、コールが鳴り訪室。ギャッジアップにより上体がずり下がるため患者から身体の挙上を希望された。A看護師は...
事例区分:事故
事例ID:A003A9EB8577C15AD
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴介助のためにベッドから浴室へ移動を行った際に、右足背の腫脹・発赤・熱感に気付く。右足背に触れても表情の変化...
事例区分:事故
事例ID:A008A754F62134AB7
報告年:2020
事例の概要:輸血
事例の内容
<初期研修医-歯科> FFP投与を初期研修医がオーダー入力した。オーダーは「2」となっていて「1時間で2単位投...
事例区分:事故
事例ID:A011ABC4B87715B71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的膀胱切除術実施。翌日、生食100mL+ヘパリン10000単位を8mL/hで開始の指示あり。看護師はカル...
事例区分:事故
事例ID:A015327B9EB143360
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬手帳から情報をとって、薬剤師が持参薬登録をする際に、当院の内分泌代謝科から処方されているチラーヂンを見落と...
事例区分:事故
事例ID:A020CFCC92DD88568
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
10:30、看護師がオムツ交換のため左側臥位に体位変換をした時、患者から「痛い」と訴えがある。看護師は左側臥位...
事例区分:事故
事例ID:A0220DEA5F7DDC119
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7時患者「右わき腹が痛い」と話された。日勤担当看護師、主治医に連絡。胃管交換後、挿入部位確認も伴い、胸部レント...
事例区分:事故
事例ID:A0227A3211E5A6637
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症術前からヘパリン持続投与中(ソリューゲン500ml,ヘパリン12000単位+ソルデム200ml...
事例区分:事故
事例ID:A023C3519E5F19553
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15時頃、右手背全体に内出血、熱感・腫脹を認め、レントゲン検査した結果、右第2手中手骨遠位部1/2欠損と診断さ...
事例区分:事故
事例ID:A02DCE738AB162776
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前処置として看護師2名(男性の膀胱留置カテーテルは初めて行う看護師とeducator看護師)で膀胱留置カテー...