事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CE77E1D64F72524
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV留置の必要性があると判断した担当医は右内頚動脈を企図しエコーを使用せず、メルマール法でCV留置を行ない、レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BA6B646D062EDE
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
COPD、気胸の再再発で3日前に緊急入院しレントゲン上軽度の気胸と判断し経過観察していた。入院3日目の夜間、排...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C11303860A1581
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
児のケア中に酸素化低下に気づいた。胃管より大量の空気が回収されたため計画外抜管を疑い、SiPAP装着するも酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A22157A9135B0429E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転倒により肋骨骨折、気胸、皮下気腫をきたし入院となり、気管挿管（経口）中の患者。入院後5日目15時頃から腰椎圧...
事例区分:
事故
事例ID:
A33FEB4A0D617FAEC
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師の手技では導尿できずコアグラを認めたため医師に相談し上級医の手技で膀胱留置カテーテルの留置となった。間欠...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DCA39534B364348
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のために尿道カテーテル留置が必要となった男児。初期研修医が指導医指導のもとに挿入した。カテーテルならびに尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E68207FBF8B92D1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中、右頚部挿入している透析用カテーテルに血栓所見あり、左鼠径部に入れ替えを実施しIAPP（免疫吸着法）実施。...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E390A58E256D1C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入後に寝衣汚染のため、寝衣交換を行った。その後身体がベッドの下の方に下がっていたため、看護師2名...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AC1506EC26E7037
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IVRにて、フォンタン導管ー肝静脈に対してステント留置を行った。次に、側副血行路が心内に開口していたため、2ヶ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C364C3BEFDD452B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入中にカテーテルが進まなくなり、血腫が形成されていたため処置を中止した。呼吸状態悪化ありICU/CCUへ移床...
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