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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BD3A163A15E4C7B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルを抜去しようとした際に抜去時に抵抗を感じた。その後、下肢の保温や下肢の用手マッサージ及び、ガイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F3AEB13C4832A29
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
硬膜下膿瘍に対し手術を施行した後、腰椎ドレーン抜去時に、ドレーンが皮下2cmで離断していたため脊髄腔内に遺残し...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AF7CA9AD227B8B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後7日目の準夜帯は、患者は酸素マスクを外す動作はあったがドレーン類を触る動作はなく眠っていたため、体動自動通...
事例区分:
事故
事例ID:
A327F696E50394253
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
感染の疑いがあり、留置していた27Gの末梢型中心静脈カテーテル（PIカテーテル）を抜去した。その際に最後の1c...
事例区分:
事故
事例ID:
A43578EAE41E2CB96
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続坐骨神経ブロック用カテーテルの固定糸を抜糸し、カテーテルを引き抜いたところ先端が欠損していた。CT検査にて...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AFEF83F169BE553
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿路感染症による敗血症性ショックを生じて当院高度救命救急センターへ入院となった。抗菌薬，昇圧剤の投与や血液透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A702AA8CEC7DD4E01
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器外科にて腰椎麻酔の下、左肺下葉、S1、S2区域、胸壁（第5−8肋骨合併切除）を施行した。麻酔の際、体位は...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E5C65353F43456F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌に対して単純子宮全摘術および両側付属器摘出術等を実施。術中に右下腹部よりダグラス窩へドレーンを留置した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A14F271915E365C
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記術中に、マイクロカテーテルの先端マーカーが突然見えなくなったことに気付き画像を確認すると、離断して末梢血管...
事例区分:
事故
事例ID:
AA082F0A5734E326E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は治療のため右鎖骨下にブロビアックCVカテーテル（4.2Frシングルルーメン・71cmのものをカットして挿...
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