事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A069C64FEFDEB6A65
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からの希望もあり2ヶ月前に左胸部に留置中したポートから採血を実施した。投与薬剤をロックし、生食10mlシリ...
事例区分:事故
事例ID:A07C2071729B78F06
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分本人より腹満苦痛の訴えあり、尿留置カテーテル交換しようとしたところ、固定水が抜けず、日直医師と師長に...
事例区分:事故
事例ID:A3147DE2D27D584A5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCより本体(輸液ポンプで30ml/H)とRBCを投与中の患者。19時55分ナースコールあり看護師1が訪室す...
事例区分:事故
事例ID:A4DE66761FD90425D
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対し、部分切除・左頸部郭清・気管切開術施行。 手術後5日目19時、看護師が訪室した際、酸素チューブ装...
事例区分:事故
事例ID:A510642C41FED4914
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の翌日救命病棟からSCUへ転棟となった。1週間後に気管切開術施行。その5日後の19:20頃,誘因なく人工呼...
事例区分:事故
事例ID:A81069EEFEEF45D7E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
医師にポート確認してもらい、ポート針さしてもらったが逆血なし。ヘパリンも通らなかった。左前腕に24Gで医師にル...
事例区分:事故
事例ID:A946D20221112A987
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
内科疾患等では説明ができない痛み,脱力,嚥下障害など多数の機能不全があり,適応障害,身体表現性障害などを考えて...
事例区分:事故
事例ID:AAB674B5F7857586E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対し化学療法中の患者。気管切開後で気管カニューレ(レティナ)を挿入していた。事故発生当日の朝、ナース...
事例区分:事故
事例ID:AD3DF25A9D02B511C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣癌、イレウスにて入院。CVポートより高カロリー輸液点滴実施していた。10時頃、点滴更新の為、患者の部屋を訪...
事例区分:事故
事例ID:AD48605162030320A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
喉頭摘出術後咽頭漏の為、大胸筋使用し縦隔気管孔作成手術実施。術後2日目に抜管し、ストレートタイプのカニューレを...