事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0240B719E1ED146B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１０時２０分、ミルクを経腸栄養注入を開始すると、激しい啼泣とともに気管内と口腔内に多量の分泌物を認めたため、適...
事例区分:
事故
事例ID:
A0992665EB2CE1E5B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○／６に気管挿管されＩＣＵにて管理されていた患者。挿管時の記録にはマイクロカフ７．５ｍｍ、２６ｃｍ固定と記載さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1ECD46A778C37942
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸管理のため気管カニューレが挿入されている患児に首紐交換中に患児がせき込み、カニューレが抜けた。看護師が...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BF7B4C4177FCE5F
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術４時間後、患者の咳込みが始まり、患者の呼吸パターンが変化し、呼気がしにくいような呼吸となっていること...
事例区分:
事故
事例ID:
A41FEEC0A41030E46
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管切開チューブ（カフなし）を挿入しており、酸素０．５Ｌ人工鼻で投与していた。看護師は、気管切開チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A48D60E13EB18A704
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スタッフステーション内にいた看護師が生体モニターのアラームでSpO2が70％まで低下していることに気付いた。す...
事例区分:
事故
事例ID:
A538F9ADB9A61F487
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイドで端座位訓練を実施した。終了後、臥床させたところ、人工呼吸器のチューブがベッド柵に引っかかり、カニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A73518BC1534E9D25
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.13時、看護師Aは、体位変換のため人工呼吸器の接続を外し看護師Bとともに介助にて患者を左側臥位から右側臥位...
事例区分:
事故
事例ID:
A777BA4F6A1C8864E
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約2ヶ月後、胃瘻カテーテルのバルーンが破れ体外に胃瘻カテーテルが抜去されていた。直ちに担当医より内科医師に報告...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CB573CB74655907
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時、ドスンと音がし、看護師Aが訪室した際、患者が仰向きで倒れ胸腔ドレーンが完全に抜けているところを発見...
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