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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03990144F3F8875E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術は問題なく経過。DRN挿入中、肋間閉鎖時、筋膜を3分の2閉創時の計3回ガーゼカウントを実施し、全て一致して...
事例区分:事故
事例ID:A041969005CDB5107
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、医師が胸部レントゲン写真を撮影し体内遺残がないことを確認したが、その際に見落としがあり術直後の段階では発...
事例区分:事故
事例ID:A0762075A21C35F08
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
執刀医当事者A(上級医)、助手当事者B(担当医)で右人工股関節置換術をデュアルモビリティーシステム(数年前より...
事例区分:事故
事例ID:A0C2F13FD0D0E0A81
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師は、開頭手術の硬膜縫合時にセレシートをカウントした際、1枚紛失していることに気付いた。医師は硬膜縫合を中...
事例区分:事故
事例ID:A0E0A928B5938BE83
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ロボット支援下手術時に血管結紮用のポリマー製ヘモクリップが外れ、取り出す際に見失ってしまい、体内遺残となった。
事例区分:事故
事例ID:A16F8962B05BC69FD
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院中の脳血管造影検査前日、末梢静脈確保を看護師が行った。複数回穿刺を試み最終的に留置できたが、その後疼痛が続...
事例区分:事故
事例ID:A1B104301811C664A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮筋腫は、1cm大のものから最大10cm大のものを含めて合計10個を核出した。1cm大の小さい筋腫数個につい...
事例区分:事故
事例ID:A20631E38BAC1C813
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
創部が徐々に縮小・改善し、退院した。しかし、2ヶ月後、亀頭部より出血を認め、翌日受診。恥骨上に皮下膿瘍を認めた...
事例区分:事故
事例ID:A25FED3E88F3A62F4
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終盤、胸骨閉鎖前及び、閉鎖直前にガーゼカウントを施行し、問題がないことを確認し閉創した。しかし、手術終了後...
事例区分:事故
事例ID:A2C01F1F0E0A86EA0
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前置胎盤・帝王切開後妊娠に対し帝王切開施行。出血予防のため子宮内に6連ガーゼを埋め込む形で縫合した。翌日、経腟...