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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0E93CF814D98452F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院20日目、11時過ぎにエコー下にてCVカテーテルを使用し胸腔穿刺を施行。シリンジにて胸水を700ml吸引す...
事例区分:事故
事例ID:A15D013F3E7EE1C61
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、大腿骨掘削した際に穿孔を生じた。ステム挿入後、大腿骨に骨折を生じ、ワイヤリングを追加した。術後のリハビリ...
事例区分:事故
事例ID:A1C4752871CCD3E29
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がんへの胃空腸吻合手術(自動縫合器使用、OverLap法)の際、胃内残渣多量であったため、胃管を留置したまま...
事例区分:事故
事例ID:A1DCE6A873E7D904B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アブレーションの際、エコー及び透視下で確認して心房中隔穿刺を行い、特に問題なく左房内にシース及びカテーテルを挿...
事例区分:事故
事例ID:A1EA449F50A21E472
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.前縦隔腫瘍に対する胸骨正中切開による摘出術を施行。 2.術後両側横隔神経麻痺(腫瘍浸潤のための合併切除)の...
事例区分:事故
事例ID:A2590B9A4688B2ECC
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
筋膜リリース目的で、1%カルボカイン10mlを後頚部筋膜に筋注実施したところ、直後より「ふらふらする、両手があ...
事例区分:事故
事例ID:A27EC26C4C5F58852
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発性硬化症で入院中の患者で、DFPP施行予定で、血液浄化用カテーテル留置施行。エコーで静脈確認後、穿刺した。...
事例区分:事故
事例ID:A28A073E638E60F9F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透視室で左上腕皮静脈から透視下にPICC挿入し1針固定。その後病棟帰室した。点滴接続時にルート内へ逆血あり滴下...
事例区分:事故
事例ID:A293FF421E23548D9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:00頃、胃瘻造設開始、試験穿刺時にシリンジ針内出血があった。そのため穿刺位置変更しPEG造設。胃内出血あ...
事例区分:事故
事例ID:A29F83139B4B5A9D2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下胸管結紮術。